LASTEN KOTIHOIDON TUKI

Täytä lomake merkitsemällä rasti oikean vaihtoehdon kohdalle ja lähetä lomake kassalle.

ansiopäivärahan hakija	henkilötunnus

PERHEEMME SAA KOTIHOIDON TUKEA, JOKA MAKSETAAN:

minulle itselleni

puolisolleni, joka on työtön

puolisolleni, joka on osa-/kokopäivätyössä

puolisolleni, joka opiskelee

puolisolleni, joka hoitaa lapsia kotona eikä saa työttömyyskorvausta, sairauspäivärahaa, opintotukea tms. etuutta, yritystuloa, maataloustuloa

puolisolleni, joka hoitaa lapsia kotona ja saa seuraavaa etuutta: . Liitä mukaan päätös, josta ilmenee tuen suuruus.

PERHEEMME ON HAKENUT/AIKOO HAKEA KOTIHOIDON TUKEA ALKAEN.

Liitä mukaan selvitys tuen saajasta, tuen saajan tilanteesta sekä tuloista yllä olevan erittelyn mukaisesti (työtön/työssä/tms. palkansaaja/muu etuus/tms.)

PERHEEMME EI SAA KOTIHOIDON TUKEA

______________________________

aika ja paikka	allekirjoitus